Per effettuare la prenotazione compila il form in tutti i suoi campi e premi inviail paziente riceverà una chiamata dalla nostra centrale operativa per confermare l’appuntamento Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.CENTRO DI PRENOTAZIONE *Scrivi il nome della tua azienda ( es. Farmacia dei Colli) NOME DEL PAZIENTE *COGNOME DEL PAZIENTE *DATA DI NASCITA *INDIRIZZO *indica l'indirizzo dove verrà effettuato l'esame RECAPITO TELEFONICO *indica il recapito telefonico del paziente SELEZIONA L'ESAME *ELETTROCARDIOGRAMMAELETTROCARDIOGRAMMA PEDIATRICOHOLTER ECGVISITA CARDIOLOGICA CON ELETTROCARDIOGRAMMAVISITA CARDIOLOGICA CON ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIAECODOPPLER ARTI INFERIORIECODOPPLER DEI TRONCHI EPIAORTICIHOLTER PRESSORIO -ABPMRADIOGRAFIAVISITA SPECIALISTICA GASTROENTEROLOGICAVISITA SPECIALISTICA NEUROLOGICAVISITA SPECIALISTICA ORTOPEDICAVISITA SPECIALISTICA OTORINOASSISTENZA INFERMIERISTICAPRELIEVO DI SANGUE ED ANALISIVISITA SPECIALISTICA ( indicare lo specialista nelle note)L'esame è urgente?SiNoNOTEIndica eventuali richieste del paziente ( ad esempio giorno e orario di preferenza) Privacy *Dichiaro di aver letto l'informativa privacy in materia di trattamento dati personali secondo le vigenti normative e ne accetto le relative clausole per le finalità connesse all'espletamento dell'esame.Invia